טופס הצהרת בריאות - בית חינוך גליל מערבי

טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר בית חינוך גליל מערבי

הורה יקר, נא למלא את הפרטים המדויקים היכן שנדרש, שימו לב לשדות חובה, בסיום הטופס יש ללחוץ שליחה

אל מחנך הכיתה מר/גב'

מאת הורי התלמיד:

ת.ז

כיתה

תאריך לידה

מין

כתובת

כתובת מייל

ארץ לידה

שנת העליה

מספר ילדים במשפחה

שם האב

נייד

שם האם

נייד

אני מצהיר/ה כי: ( סמן את האפשרות הנכונה )

1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.

2. יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו, כדלקמן:

פירוט

לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על ידי

לתקופה של

3. יש לבני/בתי בעיה בריאותית כרונית( כגון אסטמה, סכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד' ) במידה וסימנתם כן נא לפרט

פירוט

4. בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע - במידה וסימנתם כן נא לפרט

פירוט

5. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון - במידה וסימנתם כן נא לפרט

פירוט

לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על ידי

לתקופה של

שם, כתובת ומספר טלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית ( חובה )

6. אני מתחייב/ת להודיע למחנך הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאותי של בני/בתי

7. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי

8. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו

9. אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות

10. אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/בתי לפי תכנית זו, אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי לאחות בית הספר. כמו כן מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש

11. לבני/בתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר

אם כן - פרט לאיזה חיסון

תיאור התגובה

12. אני מאשר/ת כי במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יעבור/תעבור בני/בתי בדיקות סקר על ידי צוות הבריאות, אלא אם אודיע על התנגדותי בכתב לאחות בית הספר.

תאריך

שמות ההורים

חתימת ההורים

הטופס נשלח בהצלחה.

An error occured.

טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בבית הספר בית חינוך גליל מערבי

אני מצהיר/ה כי: ( סמן את האפשרות הנכונה )

יום פתוח מקוון תשפ''ב

לעולים לכיתה ז'

לעולים לכיתה י'

יצירת קשר