טופס הצהרת בריאות – בית חינוך גליל מערבי

הורה יקר, נא למלא את הפרטים המדויקים היכן שנדרש, שימו לב לשדות חובה, בסיום הטופס יש ללחוץ שליחה

אל מחנך הכיתה מר/גב'

מאת הורי התלמיד:

ת.ז

כיתה

תאריך לידה

מין

כתובת

כתובת מייל

ארץ לידה

שנת העליה

מספר ילדים במשפחה

שם האב

נייד

שם האם

נייד

אני מצהיר/ה כי: ( סמן את האפשרות הנכונה )

1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו.

2. יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו, כדלקמן:

3. יש לבני/בתי בעיה בריאותית כרונית( כגון אסטמה, סכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד' ) במידה וסימנתם כן נא לפרט

4. בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע - במידה וסימנתם כן נא לפרט

5. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון - במידה וסימנתם כן נא לפרט

פירוט

שם, כתובת ומספר טלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית ( חובה )

6. אני מתחייב/ת להודיע למחנך הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאותי של בני/בתי

7. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי

8. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו

9. אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות

10. אני מאשר/ת מתן חיסונים לבני/בתי לפי תכנית זו, אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי לאחות בית הספר. כמו כן מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש

11. לבני/בתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר

אם כן - פרט לאיזה חיסון

תיאור התגובה

12. אני מאשר/ת כי במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יעבור/תעבור בני/בתי בדיקות סקר על ידי צוות הבריאות, אלא אם אודיע על התנגדותי בכתב לאחות בית הספר.

תאריך

שמות ההורים

חתימת ההורים

הטופס נשלח בהצלחה.

An error occured.